Mẫu giấy xác nhận chăm sóc, điều trị Mẫu số 08 theo Thông tư 25/2025/TT-BYT
Mẫu giấy xác nhận chăm sóc, điều trị trong trường hợp bất khả kháng do thiên tai, thảm họa, dịch bệnh mới nhất năm 2025 là Mẫu số 03 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư 25/2025/TT-BYT có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2025.
TÊN UBND
(cấp xã)
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: /…. |
|
GIẤY XÁC NHẬN CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ TRONG TRƯỜNG HỢP BẤT
KHẢ KHÁNG DO THIÊN TAI, THẢM HỌA, DỊCH BỆNH
- UBND xã………………………..Chứng nhận
- Ông/bà (Họ tên): ...........................................................................................................
- Ngày/tháng/năm sinh: ………/…….…/………………(Tuổi……..); Nam/nữ:……
- Số CCCD/CMND/Định danh công dân/Hộ chiếu:…………Ngày cấp:…/……/…..
- Dân tộc: ……………………………….Nghề nghiệp: ..........................................
- Địa chỉ: ..............................................................................................................................
- Vào cách ly/ hoặc được chăm sóc, điều trị lúc:…………….giờ…………phút, ngày………tháng…………năm........... tại địa chỉ………………………………
- Hoàn thành cách ly/ hoặc kết thúc chăm sóc, điều trị lúc:……..giờ…….……phút, ngày………tháng…….…năm........ tại địa chỉ………………………………
- Lý do cách ly/ hoặc chăm sóc, điều trị.................................................................
- Phương pháp cách ly hoặc chăm sóc, điều trị:...................................................
Ngày….. tháng….. năm……..
T/M UBND cấp xã
(Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
|
|